Sindrome di Asherman: che cos’è, cause, sintomi, diagnosi e possibili cure

Si parla della sindrome di Asherman in quanto patologia con prevista formazione di aderenze e tessuto cicatriziale nell’utero e/o nella cervice. Questi ingrossamenti dell’interno dell’utero hanno peculiarità differenti, ovvero, possono essere sia sottili che spessi ma anche confluenti o localizzati.

In genere, all’origine della sindrome di Asherman, vi è un trauma dell’endometrio, il quale blocca il comune rigeneramento dello strato basale, favorendo l’unione delle zone danneggiate. La sindrome di Asherman può anche essere il risultato di infezioni od interventi chirurgici uterini, con i quali si intendeva asportare miomi, fibromi oppure polipi. Le aderenze all’interno dell’utero possono esser anche dovute ad un raschiamento post parto o da un aborto. 

I sintomi che caratterizzano la sindrome di Asherman sono in genere:

• Menorrea, quale ciclo mestruale assente o poco abbondante
• Dolori pelvici da aderenze che inibiscono la cervice.

I suddetti fenomeni non si manifestano però in tutte le donne, in quanto variabili, e solo in seguito ad una visita ginecologica specialistica si potrà avere un quadro clinico esatto della situazione e conseguenze che ne possono scaturire. Si può trattare la sindrome di Asherman soltanto chirurgicamente. 

Che cos’è la sindrome di Asherman?

Come appena visto, la sindrome di Asherman risulta essere una patologia dell’utero che prevede la comparsa di aderenze e tessuto cicatriziale. Il fenomeno può andare a deformare oppure a stringere il lume dell’utero, provocando inoltre:

• dolore pelvico
• disturbi nel ciclo mestruale, come l’amenorrea
• infertilità
• disfunzioni placentari
• poliabortività.

La sindrome di Asherman prevede la formazione di sinechie endouterine, sarebbe a dire delle aderenze fibrotiche molto tenaci, tra parete anteriore e posteriore dell’utero, le quali vanno ad accollarsi l’un l’altra. Vi sono anche casi in cui il tessuto cicatriziale si manifesta soltanto in una ridotta parte di utero.

Cause della sindrome di Asherman

L’endometrio, quale rivestimento interno dell’utero, è caratterizzato da ben 2 strati, ovvero:

1. Strato funzionale, quale parte adiacente all’utero, che contiene le ghiandole uterine, arterie spiraliformi, inclusa la parte più tortuosa, e l’epitelio che lo riveste. Questo strato è quello che si rigenera durante il ciclo mestruale.
2. Strato basale, quale tessuto particolarmente sottile che aderisce al miometrio, ed è importante nel supporto dello strato funzionale. Questo strato comprende il fondo delle ghiandole dell’utero, la capillarizzazione delle arterie rette e tronco delle arterie spiraliformi. Questo è lo strato da cui, in seguito al ciclo mestruale, si rigenera lo strato funzionale andato perso.

Traumi, infezioni o chirurgia allo strato basale dell’endometrio possono favorire lo sviluppo del tessuto cicatriziale all’utero. Questa formazione è la causa diretta di una scorretta guarigione, che genera a sua volta l’unione fra le zone danneggiate ma anche e oppure l’ostruzione di alcune parti dell’utero. I casi più gravi di sindrome di Asherman prevedono l’obliterazione totale dell’utero.

A cosa è dovuta la sindrome di Asherman?

All’origine della sindrome di Asherman possiamo avere:

• Endometrite, quale infiammazione endometriale
• Infezioni croniche dell’endometrio. 

Si può giungere alla sindrome di Asherman anche in seguito ad interventi chirurgici all’utero, come ad esempio:

• Miomectomia, procedimento atto a rimuovere i fibromi.
• Ablazione endometriale, quale intervento indicato per le donne che soffrono di elevato sanguinamento dell’utero, o menoraggia, ed è un’alternativa all’isterectomia, la quale prevede l’introduzione di un apposito strumento all’interno dell’utero, passando per la vagina, recidendo la mucosa di rivestimento dell’utero, od endometrio.
• Dilatazione e curettage, quale procedimento che vede l’unione di dilatazione della cervice e raschiamento; viene anche denominato revisione della cavità uterina.
• Taglio cesareo
• Raschiamento
• Irradiazione pelvica
• Interruzioni di gravidanze, come aborti spontanei od indotti.

Le donne che manifestano anomalie placentari, come la placenta increta, hanno maggiori rischi di incorrere nella sindrome di Asherman, in quanto l’aderenza della placenta interessa anche gli strati endometriali più profondi. Delle volte queste aderenze sono dovute ad attività fibrotiche dei prodotti di concepimento: la ritenzione della placenta si può avere sia con che senza emorragie, in seguito ad un parto o aborto elettivo.

E’ comunque importante sapere che la sindrome di Asherman può verificarsi anche in assenza di interventi chirurgici, traumi o gravidanze uterine. 

Sintomi della sindrome di Asherman

I disturbi che possono contraddistinguere la sindrome di Asherman possono variare da:

• Posizionamento delle aderenze, dove, nell’utero, le lesioni possono stare in alcune zone od essere confluenti. Solitamente queste non risultano vascolarizzate, per cui risulta più facile selezionare il trattamento.
• Gravità, se le cicatrici sono spesse o sottili; in base all’estensione delle aderenze si più determinare la gravità. E’ inoltre possibile catalogare la gravità in 3 differenti gradi:
  1. Sindrome di Asherman lieve, con scarse adesioni lasse che implicano meno di un terzo dell’utero, e con ciclo mestruale normale od ipomenorrea;
  2. Sindrome di Asherman moderata, che vede l’unione di adesioni lasse e compatte in uno oppure due terzi dell’utero, con annessa ipomenorrea;
  3. Sindrome di Asherman  grave, con adesioni solide e forti che comprendono almeno due terzi dell’utero, con annessa amenorrea.
• Peculiarità delle mestruazioni, e quindi la loro durata, la loro frequenza, quantità e così via.
• Quantitativo di endometrio residuo funzionante. 

I principali sintomi che ci fanno capire che siamo in presenza di sindrome di Asherman sono:

• Ridotto o assente ciclo mestruale, per cui è possibile associare la sindrome di Asherman ad amenorrea, quale assenza di mestruazioni, ma anche ad uno scarso ciclo mestruale, dal punto di vista della durata e della quantità, od ipomenorrea.
• Infertilità, dove le aderenze fibrotiche nell’utero possono compromettere o bloccare l’annidamento dei prodotti di concepimento; da ciò si avrà una ridotta fertilità e difficoltà di iniziare una gravidanza.
• Dolore durante il ciclo mestruale, o dismenorrea.
• Ovulazione dolorosa, o mittelschmerz.

Tutte le anomalie del ciclo mestruale sono sovente, ma non per forza, legate al grado di gravità della sindrome di Asherman. Vi possono infatti essere casi in cui lievi e limitate aderenze all’utero inferiore possono generare amenorrea secondaria, proprio come un endometrio atrofico sclerotico. Se si vanno a considerare quindi singolarmente, questi sintomi non sono per forza sinonimo di gravità.

Diagnosi della sindrome di Asherman

Al fine di ottenere una diagnosi della sindrome di Asherman si deve iniziare con un’anamnesi, così da ottenere quante più informazioni possibili dalla paziente, riguardo la sua storia clinica. Si avrà poi conferma dall’isteroscopia, o tecnica gold standard, visualizzando direttamente l’utero.

La suddetta indagine risulta essere più affidabile per meglio capire l’estensione delle aderenze e la loro capacità di danneggiare l’endometrio. Mediante l’isteroscopia si potrà vedere l’entrata delle tube per poi capire come effettuare il trattamento. Per valutare la sindrome di Asherman si rivela utile anche l’isterosalpingografia, nonostante riveli meno informazioni dell’isteroscopia.

Mediante l’ecografia bidimensionale, è possibile scoprire patologie intrauterine adesive, ma non risulta essere particolarmente indicata per la diagnosi della sindrome di Asherman. Durante le analisi del sangue, invece, attraverso le dosi ormonali, sarà possibile scoprire i livelli in coerenza con le funzioni riproduttive.

Possibili cure alla sindrome di Asherman

Si può trattare la sindrome di Asherman in base a:

• Eziologia, e quindi trauma ostetrico, infezione e così via
• Estensione delle lesioni
• Presenza di ulteriori fattori individuali, tipo età o desiderio di avere una gravidanza.

Solitamente, le aderenze siano esse lievi o moderate, si possono trattare per via isteroscopica, ma anche per via laparoscopica, da un esperto chirurgo. Le terapie chirurgiche e/o le terapie ormonali possono correggere, ma anche no alcune condizioni, quali:

• Obliterazione totale dell’utero
• Occlusione delle tube di Falloppio
• Coinvolgimento endometriale profondo
• Trauma miometriale.

Queste aderenze possono poi riformarsi, soprattutto se la sindrome di Asherman versa già in condizioni gravi.

Come rimuovere le aderenze

E’ possibile ripristinare il rivestimento dell’endometrio con resezione delle aderenze, od adesiolisi, attraverso un’isteroscopia oppure ulteriori interventi di altro tipo. Il trattamento chirurgico della sindrome di Asherman prevede un controllo laparoscopico dell’utero, insieme ad un’attenta gestualità, al fine di evitare nuove cicatrici, aggravarne lo stato o perforare addirittura l’utero.

L’intervento andrà effettuato servendosi di micro-forbici, così da rimuovere le aderenze, oppure di un resettoscopio, quale strumento elettrico che rende possibile il taglio e la coagulazione, allo stesso tempo.